Педіатрія для групи 3 - В "Лікувальна справа"

Лекція  № 6   Захворювання  серцево – судинної  системи  (ПВС,  ревматизм).

Природжені  вади  серця   -  це  аномалії  морфологічного  розвитку  серця  і  кровоносних судин,  які  виникають  на  2-8  тижні  вагітності в  наслідок  порушення  ембріогенезу.

Чинники:

1.          Порушення  ембріогенезу  -

а) токсичні  ( алкоголь,  лікарські  засоби,  цукровий  діабет, тиреотоксикоз).

б) інфекційні ( червона  висипка,  ГРВІ,  гепатит,  сифіліс,  тбс, токсоплазмоз).

 2.       Спадковість.

 3.        Хромосомні  хвороби ( с-м Дауна,  Шерешевского-Тернера, Морфана.

Класифікація:

1.          Вади зі  збільшеним  легеневим  кровотоком  складають 70%  всіх  вад (  відкрита  артеріальна  протока,  дефекти  перегородок5  серця).

2.          Вади  з незмінним  легеневим  кровотоком ( коарктація  аорти).

3.          Вади зі  зменшенням  легеневим  кровотоком ( вади групи Фалло).

Клінічні   прояви :

Відкрита аортальна  протока  -  проявляється  скаргами  на  біль  у серці,  задишкою,  втомлюваністю.  При огляді:  дитини  може  відставати  у  фізичному  розвитку  за  віком,  поступово  формується  серцевий горб,  при  пальпації  серцевий  поштовх  посилений,  інколи  спостерігається  тремтіння  грудної  клітини. Шкіра  бліда  особливо  після  фізичних  навантажень.  Межі  серця  розширені вліво  й  вгору, вислуховується  посилення  2  тону  над  легеневою  артерією,  систолічний  шум  машинного  типу,  який  проводиться  в  усі  точки  серця,  на  спину,  у  ліву  пахову  ділянку.  При  додаткових  дослідженнях:  АТ  верхній  звичайний,  нижній  низький  і  ще  більше  знижується  в  положенні  стоячі. На  ЕКГ -  гіпертрофія  лівих  передсердя,  на  рентгені – збільшення  лівого  передсердя  та  шлуночка,  посилення  легеневого  малюнка,  розширення  аорти. На  УЗД  -  збільшення  лівих  відділів  серця  і  висхідної  аорти.

Дефект   міжпредсердної  перегородки  -  діагностується  дуже  рано, що  пов’язано з  раннім виникненням  шуму ( 40% у  новонароджених,  решта  в 2-5         років).  По  клінічним  проявам  відрізняється  місцем вислуховування  шуму:  2-3  межребір’я  зліва. Відставання  в  фізичному  розвитку   спостерігається  починаючи  з  дошкільного  віку  при  значному   дефекті  або  великому навантаженні.

Дефект  міжшлункової   перегородки  -  протікає  важче  в  більшості  випадків  і  діагностується  зразу  після  народження,  рідше  у  2 міс. Діти  з  самого  початку  погано  набирають  вагу,  відстають  у  фізичному  розвитку.  За  симптомами  окрім  зазначених  характеризується  грубим  шумом  у 3-4  міжребер’ях  зліва,  який  проводиться  в  усі  точки  аускультації.  На  спину  і  часто супроводжується   вологими  хрипами  у  легенях.

Коарктація  аорти  -  це  звуження  просвіту  аорти.  Скарги  з’являються  після  5  років  ( задишка,  запаморочення,  біль  у  серці,  втомлюваність).  При  пальпації -  посилений  серцевій  поштовх,  при  перкусії -  розширення  меж  серця  вліво,  вислуховується  систолічний  шум  в  5  точці   аускультації  серця  або  в  лопатковому  просторі. АТ  підвищений  значно  на  верхніх  кінцівках і  зменшений  на  нижніх.  На  ЕКГ -  брадікардія,   перевантаження  лівих  відділів  серця.  На  УЗД  та R грамі  -  розширення  лівих  відділів  серця,  висхідної  та    низхідної  аорти.

Вади  Фалло  -  проявляються  зразу  після  народження  дитини  у  вигляді  ціанотично-задишкових  нападів.  До  1  року  ціаноз  і  задишка  виникають  під  час  навантаження (  годування,  плач,Ж  пересування).  Після  року  -  виникають  постійно. Діти  відстають  у  фізичному  розвитку,  спостерігається  деформація  пальців: « барабанні палички»,  нігті  у  вигляді  годинникових  скелець,  поступово  формується  серцевий  горб,  приступи  супроводжуються  судомами.  Шум  дуже  грубий,  вислуховується  в  2-3  міжребір’ях.  Часто  спостерігається  зниження  верхнього  тиску,  ознаки  анемії  та поліцетамії.

 Ускладнення  ВВС  :

1.                  Серцево -  судинна  система :  міо  та  ендокардити,  аневризма  аорти,  інфаркт  міокарда,  порушення  ритму.

2.                  Пневмонії.

3.                  Порушення  мозкового  кровообігу,  крововиливи  в  мозок.

4.                  Залізодифіцитна  анемія,  геморагічний діатез.

Лікування:

 Поділяється  на  симптоматичне ,   консервативне,  оперативне  по  корекції  вади.  Дії  м/с  під  час  задишки  та  нападу ціанозу,  мають  бути  спрямовані  на  ліквідацію  порушення  роботи  серця.

1.                  Надати  дитині  підвищеного  положення.

2.            Провести  інгаляцію  киснем.

3.                  За призначенням  лікаря,  ввести  в/м  промедол  та  кордіамін.

4.                  Налагодити     в/в  крапельне   введення  глюкозо-сольових  розчинів.

5.                  При  важких  нападах  з  втратою  свідомості  підготувати  хворого  до  інкубації  та  переведення  на  ШВЛ.

Гостра  ревматична гарячка  (  ревматизм,  хвороба  Сокольского  -  Буйо)  - системна  запальна  хвороба сполучної   тканини  з переважною локалізацією в серцево-судинній  системі. 

Етіологія:розвиток якої  зумовлений  гострою  інфекцією,  спричиненою  В-гемолітичним стрептококом групи А, головним чином схильних  до     нього дітей  віком  7-15  років.

Сприяючі  чинники:

1.                      Хронічні  несановані  вогнища  інфекції  в  ділянці  носо  і  рото глотки.

2.                       Ангіни,  викликані  стрептококом.

3.                       Стрептококові фарінгити ,  тонзиліти.

4.                       Зниження  опірності  на  тлі  частих  ГРВІ.

5.                       Спадкові  імунні  порушення.

Клініка:

Початок хвороби  гострий,  зазвичай через 2  тижня  після  перенесеної  ангіни  або  фарингіту.  Підвищується  Т˚ тіла  до  38˚С  і більше.  Загальна  інтоксикація.  Ураження серця ( ревмокардит),  яке  проявляється  шумом  у  серці,  в  важких  випадках  з  збільшенням  серця,  ураженням  клапанів  і  розвитком  серцевої  недостатності.

Можливі   поза серцеві  прояви  хвороби:

1.                       Ревматичний  поліартрит

2.                       Хорея  -  ураження НС,  що  проявляється  гіперкінезами,  м’язовою гіпотонією,  розладами  статики  і  координації,  судинною  дистонією,  психоемоційними  розладами.

3.                       Анулярна  ерітема  -  блідо-рожева  висипка  на  тулубі  і  проксимальних  поверхнях  кінцівок.  Вона  швидко  регресує  без  сліду,  не  свербить,  блідне  при  натисканні,  має  транзиторний  характер.

4.                       Підшкірні  вузлики  -  округлі,  міцні,  малорухомі  і  неболючі  у3творення  на  розгинальних  поверхнях  суглобів,  остистих  відростків  хребців  потиличній  ділянці.  Існують  2-4  тижні.

Лікування:

1.                       Госпіталізація  дитини  в  ревматологічне  відділення.

2.                      Організація  ліжкового  режиму  протягом  6  тижнів  при  гострому  перебігу.

3.                       Дотримуватися  дієти   стола  № 10  (  обмеження  солі,  рідини,  включення  продуктів насичених  калієм -  печена  картопля,  курага,  гречана  каша).

4.                       Антибіотикотерапія  препаратами  пеніцилінового  ряду або  цефалоспорини  1  покоління,  протягом  10  днів,  з   переходом  на препарати  біциліну до  6  міс.

5.                       НПЗЗ  ( аспірин, диклофенак,  індометацин).

6.                       Імунодепресанти  (делагіл,  плаквеніл).

7.                       Антигістамінні,  вітамінотерапія.

8.                       У важких  випадках  призначають  гормональні  препарати  за    схемами,  імунотерапію,  серцеві  глікозити.

Профілактика  :

 Первинна  -  загартування,  санація  хронічних  вогнищ  інфекції;  запобігання  поширенню  стрептококової   інфекції.

Вторинна  -  профілактика  загострень :  після  виписки  дитину  постійно  контролюють,  та  призначають  щомісячні  курси  біцілінотерапії  від  3  до  5  років.